辨阳明病脉证并治法：二五七

二五七：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧者，有燥屎也，宜「大承气汤」。

一看到病人小便不利，就知道津液已经没有了，大便乍难乍易，大便有时候好，有时候不好，时有微热，没有寒，喘冒不得卧者，有燥屎也，这些都是大承气汤的症状。

下焦太干太热，小便都会很短赤。不利，不是没有，可能几滴就没了。这是阳明证，便秘后，小便的样子。如果是别的证，有便秘，小便就不是这样了。

喘冒不得卧者，为什么会喘？大肠在下方，因为大肠和肺是相表里的，所以看肺家证实的时候，有时候会误诊，看到病人舌质苔黄、喘，开麻杏甘石汤，看起来麻杏甘石汤很对证，可是没有好，病人喘的不能躺下去。病人述说五六天没大便了，才想到大承气汤，所以开处方之前。一定是先问大小便的，饮食习惯如何？还有睡眠如何？这是高明医生的习惯动作。

主证辨析

1. 核心症状

   • 小便不利（津液内竭，尿少短赤）
   • 大便乍难乍易（燥屎阻滞，气机不畅）
   • 时有微热（阳明里热郁蒸）
   • 喘冒不得卧（肺气不降，浊气上逆）

2. 病机关键

   • 阳明燥热内结，津液耗伤
   • 腑气不通，浊气上攻于肺

辨证要点

治疗与方义

1. 大承气汤应用指征

   • 腹诊：脐周硬满拒按
   • 舌诊：舌苔黄厚干燥
   • 脉诊：沉实有力

2. 方药解析

   • 大黄：泻热通腑
   • 芒硝：软坚润燥
   • 厚朴、枳实：行气除满

3. 鉴别诊断

   • 与肺热喘证别：麻杏甘石汤证无便秘、腹满
   • 与蓄水证别：五苓散证无燥热、大便正常

临床要点

1. 问诊关键

   • 必问二便：便秘情况、小便量及颜色
   • 兼察腹诊：确认燥屎结聚部位

2. 误治警示

   • 见喘即投麻杏甘石汤→可能延误阳明腑实证
   • 过下伤津→变生呃逆、烦躁等坏证

仲景心法

“喘冒不得卧者，有燥屎也”

本条强调：

• 肺与大肠相表里，腑气不通可致肺气上逆
• 问诊须全面，避免见喘治肺之误
• 燥屎内结非必见大实大满，乍难乍易亦是特征

注：临床凡见 喘促伴便秘，必先排查阳明腑实，此乃"治病求本"之要义。