五藏风寒积聚病脉证并治第十一

过去所有的经方家都晓得，伤寒金匮本来就是一个断简残篇的古籍医书，而其中又以这一篇里面得条辨散失的最多，可是又最重要。

为什么会散落？其中有许多原因，有时因为人心太坏，将最优质的部份偷走，或者是只传子不传女的恶习，或是战乱的原因，于是变成断简残篇，自伤寒杂病论分成伤寒与金匮二书以来就不是很齐全，所以研究这篇时要稍微体谅一下张仲景。

至于以后我们可不可以按照张仲景的本意写出来，这就要经过很多的临床经验我们才能知道，大家在读这篇之前要有一些概念。

过去很多北派的经方家把这篇当成宝，一直在研究，实际上本篇失落掉很多条辨。也有的经方家认为说：「这篇失落很多条辨，我们不要在乎它，因为方子也不多。」实际上诸位还是要研究一下较好。

这里有肺中风，肺中寒，应该每一个脏都有中风、中寒，可是后面会少很多。

📜肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。

1. 核心症状

• 口燥而喘：风邪入肺化热，肺津耗伤，胸腔高热失润，致口干、气逆而喘。
• 身运而重：脾湿因肺热无法上输，停滞中下焦，肢体沉重。
• 冒而肿胀：热冲脑部则头眩；湿聚肌肉、腹部则肿胀。

2. 病机分析

• 风热互结：风邪入肺必化热（“风吹火旺”），上焦如烈日无云，津液枯涸。
• 肺脾失衡：
  • 肺津来源依赖脾土运化水谷精微（“脾土生肺金”）。
  • 肺中风热炽盛，脾湿无法上输，反滞中焦，故身重肿胀。

3. 类比与治法

• 自然类比：
  • 正常肺如“上焦如雾”，需水气调和（云朵蔽日）。
  • 肺中风似“烈日无云”，津枯热炽（需滋阴降热）。
• 治法提示：
  • 祛风清热（如桂枝汤类方）。
  • 兼顾脾湿运化（需恢复肺脾津液输布）。

4. 关键引注

“肺中津液枯涸，喘而燥热；脾湿不升，身重肿胀。”
“肺热如盛夏无云，脾湿若地气不蒸。”

5. 总结

肺中风证以热、燥、滞为纲，病位牵连肺脾，需分治风热与湿滞，恢复津液气化。

📜肺中寒，吐浊涕。

1. 核心症状

• 吐浊涕：肺被寒邪束缚，津液凝聚成黄浊黏涕，咳吐而出。

2. 病机分析

• 寒性收引：
  • 寒邪束肺，毛孔闭塞，肺热不得宣散（“热郁于内”）。
  • 脾输津液至肺，因肺寒不布，津液与热互结，化为浊涕。
• 假热真寒：
  • 表面见黄浊涕似热证，实为寒束肺卫、郁热内积（误用寒药则加重）。

3. 关键对比

• 肺中风 vs 肺中寒：

  证型	病因	核心病机	主要症状
  肺中风	风邪	风热灼津，脾湿不升	口燥、喘、身肿
  肺中寒	寒邪	寒束肺郁，热涕内结	吐浊涕、咳痰黏稠

4. 治疗提示

• 治则：散寒宣肺为主，佐以清热化痰（忌单纯寒凉药）。
• 方药参考：可选用麻黄附子细辛汤类方温散寒邪，或小青龙汤化裁。

5. 总结

肺中寒证本质为寒束热郁，需透过温散解除寒凝，宣通肺气，而非见浊涕即清热。临床需鉴别“真寒假热”，避免误治。

📜肺死脉，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。

1. 脉象特征

• 浮取（轻按）：脉虚浮无力（“浮之虚”）。
• 中取（稍用力）：脉弱而中空，形如葱叶（“按之弱如葱叶”）。
• 沉取（重按）：脉根消失，时有时无（“下无根者”）。

2. 临床意义

• 真脏脉现：肺气绝竭，阳气消亡，血行停滞（“脉中无血，阳气已绝”）。
• 预后判断：此为肺功能衰竭的危候，多属死证（“肺死脉”）。

3. 鉴别诊断

• 正常肺脉：浮而有力，有根（阳气推动血行）。
• 类似脉象：
  • 黄芪五物汤证：手麻+脉虚浮（气血不足，非真脏脉）。
  • 肺死脉：手不麻+脉中空无根（阳气绝、血枯）。

4. 病机与生理关联

• 阳气与血行：
  • 阳气先行推动，阴血随后（如久坐后下肢先麻后热）。
  • 肺死则阳气断绝，脉管失充，故呈中空无根之象。

5. 总结

肺死脉是浮虚无根、如葱叶中空的真脏脉，标志肺气败绝，临床需紧急辨识。与暂时性虚脉（如气血两虚）的关键区别在于脉根有无，无根者预后极差。

《内经》五脏常脉：肝弦、心洪、脾缓、肺浮、肾沉。肺死脉为浮而无根，背离常态。

📜肝中风者，头目润，两胁痛，行常伛，两臂不举，舌本燥，善太息，令人嗜甘。

1. 核心症状

• 头目润动：风热上冲肝经，扰动头目（如帕金森样头部晃动）。
• 两胁痛：肝经布胁肋，风热郁滞则痛（类似少阳证“胁下逆满”）。
• 行常伛（弯腰驼背）、两臂不举：肝主筋，血热上涌，筋失濡养。
• 舌本燥、善太息：肝经热灼舌根；胆气不舒则频叹气。
• 嗜甘：肝血虚自救，甘味入脾以化生营血（“肝苦急，急食甘以缓之”）。

2. 病因病机

• 风热内陷途径：
  • 表证（如太阳中风）未解，适逢经期，风邪随经血逆入肝经（“热入血室”）。
  • 风热郁肝，血随热上涌，致头面充血、四肢筋失养。
• 肝胆关联：
  • 肝血不足则胆汁苦味淡化，胆气不降故“善太息”。
  • 胆汁生成依赖膀胱气化，湿热郁结易成胆结石。

3. 治疗要点

• 刺期门：泄肝经风热（《伤寒论》热入血室治法）。
• 甘药缓肝：如小建中汤类，补脾养血以柔肝（针对“嗜甘”）。
• 清肝息风：可配合芍药甘草汤缓急，或羚角钩藤汤类平肝风。

4. 鉴别与延伸

• 与少阳证区别：
  • 少阳证（小柴胡汤证）以“往来寒热、口苦咽干”为主；肝中风以头目润动、筋痿为特征。
• 血糖调控：
  • 肝血虚致“嗜甘”类似低血糖反应，中医从补脾养血治本（非单纯补糖）。

5. 总结

肝中风证属风热内陷、肝血上逆，病机涉及肝、胆、脾三脏，治需清肝息风、补血柔筋，兼顾脾胃生化之源。临床见头目异常摇动、胁痛筋痿时，需考虑此证。

注：热入血室与肝中风机制相通，均因风邪逆经内传，刺期门为关键治法。

📜肝中寒者，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。

1. 核心症状

• 胸中痛，不得转侧：
  • 肝寒血滞，气血运行不畅，胸胁部气血壅塞，故疼痛剧烈，身体转动困难。
  • 肝主筋，寒凝血瘀，筋脉拘急，活动受限。
• 食则吐而汗出：
  • 肝寒横逆犯胃（木克土），胃气不降，进食后即呕吐。
  • 寒邪内迫，阳气外越，故呕吐时伴随汗出（虚阳外泄）。

2. 病因病机

• 寒凝肝脉：
  • 寒性收引，肝血运行受阻，解毒功能下降，导致肝脏肿大（“肝肿”）。
  • 肝寒影响脾胃（木克土），脾失健运，胃失和降，形成“肝脾同病”。
• 气机逆乱：
  • 肝寒上逆犯肺（木侮金），胸中气机壅滞，加重胸痛。
  • 横膈受肝脾肿大压迫，呼吸受限，故“不得转侧”。

3. 治疗原则

• 温肝散寒：
  • 主方：吴茱萸汤（温肝降逆）、当归四逆汤（散寒通脉）。
  • 加减：若脾虚明显，合理中汤；若呕吐严重，加生姜、半夏。
• 调和肝脾：
  • 疏肝理气（如柴胡、香附）配合健脾和胃（如白术、茯苓）。

4. 鉴别诊断

• 肝中风（热证） vs 肝中寒（寒证）：

  证型	病因	核心症状	治疗方向
  肝中风	风热	头目润动、嗜甘、筋痿	清肝息风，养血
  肝中寒	寒凝	胸痛、吐逆、身重不转	温肝散寒，理气

5. 临床提示

• 肝脾肿大：多属寒证，需温阳散结（如桂枝茯苓丸合附子理中汤）。
• 呕吐处理：寒呕宜温中止逆（生姜、吴茱萸），忌用苦寒降逆药（如黄连）。

6. 总结

肝中寒证以寒凝气滞、肝脾同病为特点，治需温肝散寒、调和脾胃。临床遇胸痛、呕吐、身重者，需考虑肝寒横逆，避免误治为热证。

关键点：肝寒与肝热症状迥异，寒证宜温通，热证宜清泄，辨证精准方能效如桴鼓。

📜肝死脉，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者死。

1. 脉象特征

• 浮取（轻按）：脉象微弱无力（“浮之弱”）。
• 沉取（重按）：
  • 如索不来：脉管僵硬如绳索，搏动断续不续（血行滞涩）。
  • 曲如蛇行：脉形扭曲，状如蛇爬行（血枯脉空，气散形变）。

2. 临床意义

• 肝气绝竭：
  • 肝失藏血、疏泄功能，新血不生，旧血瘀滞（“生血之源断绝”）。
  • 脉道失充，呈现“空管效应”（类比吸管无水则扁塌）。
• 预后判断：真脏脉现，属肝衰竭危候（“死脉”）。

3. 病机与生理关联

• 肝与血脉的关系：
  • 肝为“血海”，主藏血、调节血量。
  • 肝衰则血瘀不行，脉道失濡，故见“如索不来”“蛇行”之象。
• 类比说明：

  “脉如无水吸管，血枯则脉瘪；血瘀则脉硬如索。”

4. 鉴别诊断

• 肝郁脉 vs 肝死脉：

  脉象	特征	临床意义
  肝郁脉	弦紧或沉涩	气滞血瘀，可调畅
  肝死脉	浮弱、如索、蛇行	肝气绝，预后极差

5. 治疗提示

• 见肝死脉：
  • 急补肝血、温通阳气（如当归四逆加吴茱萸生姜汤）。
  • 若伴腹水、黄疸，需结合利水退黄（如茵陈五苓散），但预后不良。

6. 总结

肝死脉以浮弱无根、如索蛇行为特征，标志肝之藏血、疏泄功能彻底衰竭。此脉象提示“血枯气散”，临床需结合其他危症（如黄疸、昏迷）综合判断，及早干预。

注：真脏脉是五脏功能败露的征象，肝死脉属其中之一，见之需慎断生死。

📜肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。

一、肝着证核心表现

1. 典型症状：

   • 常欲蹈其胸上：患者自觉胸胁闷窒，喜按压、捶打以缓解（外力促进肝血入肺）。
   • 先未苦时，但欲饮热：初期因肝经寒凝，饮热可暂舒（寒证标志）。

2. 病机关键：

   • 寒湿瘀阻肝络：寒凝肝脉，血行不畅，湿瘀互结（类似现代“脂肪肝”“肝血瘀滞”）。
   • 肝肺气血失交：肝血不能正常输布于肺，胸阳受阻。

二、旋覆花汤方解

煎服法：三味以水三升，煮取一升，顿服（集中药力，速破瘀结）。

三、方药作用机制

1. 旋覆花：

   • 降逆气、开胸膈，解除“欲蹈胸上”的窒闷感。
   • 类比“肝肺气血枢纽”，促肝血向肺布散。

2. 茜草（新绛）：

   • 活血化瘀，直入肝经，破除寒湿凝滞的血瘀（现代用于肝纤维化、妇科癥瘕）。
   • 与葱白协同，导瘀血从大肠排出（肝-大肠血管无瓣膜，瘀血易下泄）。

3. 葱白：

   • 辛温通阳，增强旋覆花宣散之力，避免寒药凝滞。

忌甘草：本方求速效，甘草缓中反碍药力。

四、肝着与相关证候鉴别

五、临床拓展应用

1. 现代对应病症：
   • 脂肪肝、早期肝硬化（寒瘀型）、肋间神经痛（喜按者）。
2. 妇科延伸：
   • 茜草可用于子宫肌瘤、痛经（肝经循少腹，瘀血同治）。
3. 排瘀通路：
   • 肝-大肠特殊血管联系，解释肝癌转移机制（西医印证中医“肝与大肠相通”理论）。

六、总结

肝着证为寒瘀互结肝络，旋覆花汤以“通阳破瘀”为法，药简力专。临床见胸胁窒闷喜按、饮热缓解者，即可投此方。茜草配伍葱白，体现中医“瘀血从下泄”的独特治疗思路。

注：仲景未载“肺着”，或因肺病多表里兼杂，治法分散（如苓桂剂、麻黄剂等），而肝着病机专一，故独列此方。

📜心中风者，翕翕发热，不能起，心中飢，食即呕吐。

1. 核心症状

• 翕翕发热：心脏受风热，随心跳阵发性燥热（“风助火势”）。
• 不能起：心火亢盛，神明受扰，起立则头昏欲倒（“热冲脑络”）。
• 心中饥，食即呕吐：
  • 假性胃热：心火下传胃腑，胃蠕动过快而饥，但无消化能力（“火不生土”）。
  • 真机在心脏：心热扰胃，宿食不化，故食入即吐。

2. 病机关键

• 风火相煽：心为火脏，风邪入心则火更亢，形成“上热下不纳”的病理格局。
• 胃气失和：心火下传胃腑，胃虚热扰，呈现“饥而拒食”的矛盾状态。

3. 治疗方向

• 主方：防己黄芪汤（非表证桂枝类，亦非南派凉药）
  • 黄芪：固表泄风（引心火归位）。
  • 防己：通泄胸阳风热（非解表，专清心膈风邪）。
• 兼症处理：
  • 宿食呕吐：合大黄甘草汤（通腑去积，治“食入即吐”）。
  • 禁用羚羊、犀角：南派凉药压制心阳，反致热郁更深（经方以“通”为要）。

4. 鉴别诊断

5. 临床提示

• 现代对应：更年期潮热、心因性呕吐（需辨证非心理疾病）。
• 心胃关联：心火不下行致胃功能紊乱，治心为本（非单纯止吐）。
• 防误治：见热勿滥投寒凉（如犀角），以免冰伏邪气。

6. 总结

心中风证属风热扰心、火逆犯胃，治需泄风固阳、调和心胃。防己黄芪汤为对证之方，佐大黄甘草汤通腑去滞，体现“治病求本”之旨。

注：仲景强调“心不受病”，此证实为心包受邪，然以“心”统言。南派凉药之弊，在于忽视“火郁发之”之理，经方之妙，正在于此。

📜心中寒者，其人苦病心如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如虫注，其脉浮者，自吐乃愈。

1. 核心症状

• 心如噉蒜状：
  • 寒束心阳，郁热内扰，胸中灼辣感（似食蒜后的辛辣闷灼，非辣椒之痛辣）。
• 剧者心痛彻背，背痛彻心：
  • 寒痰壅塞心脉，疼痛放射性贯穿胸背（类似现代“心绞痛”或“纵膈痰阻”）。
• 虫注感：
  • 寒湿痰浊流窜胸膈，如虫爬行（痰湿动态特征）。

2. 病机关键

• 寒包火证：
  • 心本属火，寒邪外束，阳郁化热，形成“外寒内郁热”矛盾状态。
• 痰湿痹阻：
  • 寒凝津液成痰，停聚纵膈（“虫注”实为痰浊流动的体感）。

3. 脉象与预后

• 脉浮：
  • 寒湿外透之兆（上焦病趋表），正气驱邪外出，故“自吐痰涎而愈”。
• 脉沉紧：
  • 寒痰深伏，需药力干预（乌头赤石脂丸）。

4. 治疗方药

• 轻证（脉浮自吐）：
  • 静待自愈（或辅以运动、导引助痰排出）。
• 重证（剧痛、脉沉）：
  • 乌头赤石脂丸：
    • 乌头：峻逐寒邪，温通心阳。
    • 赤石脂：固护胃气，防乌头烈性伤正。
    • 干姜、附子：助阳化饮，温散寒痰。

5. 鉴别诊断

6. 临床提示

• 现代对应：
  • 冠心病心绞痛（寒凝血瘀型）、纵膈囊肿（痰湿证）。
• 自愈机制：
  • “脉浮自吐”体现中医“邪有出路”理论，通过呕吐排出寒痰。
• 禁忌：
  • 不可见痛即用活血药（如丹参），需辨寒热（本案寒痰为主）。

7. 总结

心中寒证属寒痰痹阻心阳，轻者脉浮自愈，重者需乌头剂破阴凝。其“噉蒜状”灼辣感与“虫注”痰动感，为辨证关键点，与纯热证（口渴、脉数）截然不同。

注：仲景未言“撞墙法”，然“动则阳生”之理相通，自愈过程需正气充盛为前提。

📜心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。

一、核心病机

1. 情志内伤为本

• 七情过极（尤以过喜）损伤心气
• 心血暗耗，心阳不振，形成"上盛下虚"格局

2. 血行失司为标

• 心主血脉功能失常
• 血运无力而郁滞（上则头面赤，下则静脉回流障碍）

二、典型症状解析

1. 头面赤而下重

• 血随气逆于上：面赤如妆（非实热）
• 血不下达：下肢沉重如灌铅（静脉回流障碍）

2. 心中痛而自烦

• 虚性躁动：心失所养则隐痛，神不守舍则烦躁
• 特征：烦而无力，越累越甚

3. 当脐跳动

• 解剖对应：脐周静脉网代偿性搏动
• 病机：回心血量不足，门静脉系统淤血

4. 脉象特征

• 弦细无力：反映血虚寒凝
• 与肝脉弦硬鉴别：心伤之弦多兼虚象

三、动态发展规律

初期（代偿期）：

• 劳累后头面潮红
• 间歇性下肢沉重

进展期（失代偿）：

• 持续性面赤
• 静息时脐周悸动
• 夜间烦躁加重

四、治疗策略

1. 基础方剂

• 芍药甘草附子汤：
  ▸ 芍药30g 养血柔肝
  ▸ 炙甘草15g 补益心气
  ▸ 炮附子10g 温通心阳

2. 加减要点

• 脐跳明显：加桂枝15g、茯苓20g
• 虚烦甚者：合栀子豉汤
• 情志抑郁：配合甘麦大枣汤

3. 特色疗法

• 脐疗：吴茱萸粉敷神阙
• 导引：六字诀"呵"字诀练习

五、现代延伸

1. 疾病谱对应

• 慢性疲劳综合征
• 心脏神经官能症
• 早期舒张性心衰

2. 预警信号

• 手指麻木（心经所过）
• 莫名焦虑（心神外越）
• 午后面颧潮红（虚阳外浮）

六、调护要点

1. 情志管理

• 建立"三不"原则：
  ▸ 不纠结未发生之事
  ▸ 不反刍已过去之事
  ▸ 不空想无解之事

2. 生活建议

• 作息：严格遵循"日落而息"
• 饮食：小麦粥养心，忌苦寒伤阳
• 运动：八段锦"摇头摆尾"式

【关键提醒】此证多见"三高"女性，治疗需把握三点：温阳不过燥，养血不滋腻，安神不抑志。脉象由弦转柔为向愈之兆。

📜心死脉，浮之实，如麻豆，按之益躁疾者，死。

一、典型脉象表现

1. 浮取特征（轻触即得）

• 脉体坚硬顶手（如触弹丸）
• 搏动表浅亢进（脉位浮露）
• 形态圆突（如按麻豆）

2. 沉取特征（重按加深）

• 搏动反增急数（按之益躁疾）
• 速率进行性加快（120-140次/分）
• 节律渐失从容（乍疏乍密）

二、形成机理

1. 心阳外脱

• 残阳浮越于外（浮之实）
• 神明无主而躁动（躁疾）

2. 血脉失养

• 脉管僵硬失柔（如麻豆）
• 宗气涣散不敛（脉不归根）

三、鉴别要点

四、临床意义

1. 预后判断

• 真脏脉现（《内经》：“诸真脏脉见者，皆死不治”）
• 多在24-48小时内出现阴阳离决

2. 现代对应

• 终末期心衰
• 心源性休克晚期
• 大面积心梗终末阶段

五、中医急救要诀

1. 固脱三法

• 灸法：神阙隔盐灸（艾炷宜大宜多）
• 针法：内关透郄门（持续行针）
• 药法：独参汤频服（野山参为佳）

2. 禁忌警示

• 忌用苦寒（防冰伏阳气）
• 忌搬动扰动（静卧为要）
• 忌情志刺激（需肃静环境）

【医家经验】此脉如见"鱼翔"（脉在皮肤，头定尾摇）或"虾游"（脉突然跃出又隐没）之态，多为临终前2-4小时征象，当急告家属。

📜邪哭，使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行，阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。

一、核心病机

1. 邪哭定义：
   • 无端悲哭、神情诡异（如疑神疑鬼）。
   • 病位：心、肝、肺三脏失调。
2. 魂魄关系：
   • 魂属肝（藏血），魄属肺（主气）→ 心神统摄魂魄。
   • 气血两虚 → 心失所养 → 魂魄不安 → 精神异常。

二、症状鉴别

三、治疗原则

1. 调心为本：
   • 补心血（如甘麦大枣汤、归脾汤）。
   • 安神定志（如酸枣仁汤、黄连阿胶汤）。
2. 兼顾肝肺：
   • 养肝血：当归、白芍、阿胶。
   • 益肺气：黄芪、人参、五味子。
3. 化痰开窍（针对癫痫/狂症）：
   • 痰涎壅塞：半夏、胆南星、远志。
   • 针灸：十三鬼穴（如人中、少商、隐白）。

四、临床扩展

1. 妇人杂病关联：
   • 子宫干燥致无故流泪 → 从肝血虚论治（四物汤+甘麦大枣汤）。
2. 现代应用：
   • 精神分裂：癫证（阴衰）需养血，狂证（阳衰）需补气+镇惊。
   • 更年期忧郁：心肝血虚+痰热扰神，可用温胆汤加减。

五、经典方剂示例

甘麦大枣汤合酸枣仁汤加减

• 组成：
  甘草三钱、小麦一两、大枣十枚（养心缓急）
  酸枣仁五钱、知母三钱、川芎二钱（养血安魂）
  茯苓五钱、半夏三钱（化痰敛魄）
• 适用：邪哭、失眠、梦魇属气血两虚者。

注：治精神类疾病需"心-肝-肺"三脏同调，补虚为主，祛痰为辅。

📜脾中风者，骉骉发热，形如醉人，腹中烦重，皮目润润而短气。

一、核心病机

1. 风湿相搏：

• 风邪（阳邪）入脾，与湿（阴邪）相结
• 形成"湿热郁蒸"的特殊病理状态

2. 气机升降失常：

• 湿阻中焦 → 心火不能下煦小肠
• 血行障碍 → 肝血不能正常归藏

二、典型症状

1. 特征性表现：

• 阵发性发热（骉骉发热）
• 面色潮红如醉（形如醉人）
• 眼睑不自主跳动（皮目润润）

2. 定位症状：

• 腹部沉重如裹湿布（腹中烦重）
• 呼吸浅表急促（短气）
• 下肢浮肿（湿性下趋）

三、鉴别诊断

四、治疗体系

1. 基础方药：

• 泽泻汤加减：
  ▸ 泽泻15-30g（利下焦湿）
  ▸ 白术10-15g（健中焦脾）
  ▸ 白芍30g（收静脉血）
  ▸ 茯苓15-30g（分消湿浊）

2. 随证加减：

• 恶心：加姜半夏9g
• 失眠：加生龙骨30g
• 舌苔黄腻：加黄柏6g

3. 针灸配穴：

• 主穴：公孙（脾络）+阴陵泉（脾合）
• 配穴：水分（灸）+三阴交（针）

五、治疗原理

1. 静脉回流理论：

• 重用白芍促进静脉血归肝
• 减轻心脏负荷，恢复心阳

2. 湿邪出路选择：

• 禁用发汗（恐伤阳气）
• 慎用攻下（易伤脾阴）
• 主用渗利（给湿邪出路）

六、调护要点

1. 饮食禁忌：

• 忌生冷瓜果（伤脾阳）
• 忌肥甘厚味（助湿浊）
• 宜陈皮薏仁粥（健脾化湿）

2. 生活建议：

• 申时（15-17时）按摩足三里
• 避免久坐湿地
• 练习"呼"字诀呼吸法

【临证心悟】治脾中风当把握"三不"原则：不急利（缓消湿）、不妄补（防壅滞）、不峻汗（护卫阳）。观察眼睑跳动频率可判断湿浊轻重，其消长与病情进退同步。

📜脾死脉，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死。

一、脉象特征

1. 浮取特点（轻触皮肤）

• 脉体宽大坚硬（浮之大坚）
• 脉势顶手有力（如触琴弦）
• 位置表浅不藏（浮露无根）

2. 沉取特点（重按加深）

• 脉形中突边陷（如覆杯状）
• 搏动摇晃不定（洁洁如摇）
• 节律乍疏乍密（三五不调）

二、形成机理

1. 脾阳败绝

• 后天之本衰竭（谷气外泄）
• 脉失柔和之性（无胃气）

2. 升降失常

• 清阳不升（脉浮露）
• 浊阴不降（脉中突）
• 气机散乱（脉摇晃）

三、鉴别诊断

四、临床意义

1. 预后判断

• 真脏脉现（《内经》：“脾见甲乙死”）
• 多在7-15日内出现气绝

2. 现代对应

• 终末期肝硬化
• 晚期胰腺癌
• 重度营养不良

五、危象处理

1. 急救三法

• 灸法：脾俞、章门隔姜灸（九壮）
• 刺法：隐白、公孙点刺出血
• 药法：大剂附子理中汤灌服

2. 禁忌警示

• 忌用滋腻（防碍脾运）
• 忌食生冷（重伤脾阳）
• 忌妄攻下（加速气脱）

六、医理探微

1. 《内经》溯源

• “脾脉来如屋之漏，如水之流，曰脾死”
• 对应现代医学的"肝-颈静脉回流征"

2. 脉象演变

• 初期：脉来懈怠（如屋漏）
• 中期：脉形散乱（如水波）
• 终期：覆杯摇动（真脏脉现）

【临证要点】此脉多伴"三脱"征象：肌肉脱（大肉已脱）、眼胞脱（眼睑凹陷）、唇脱（唇翻齿枯）。见真脏脉当结合形证综合判断，并提前告知家属预后。

📜趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相技大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。

一、核心病机

1. 胃强脾弱：

• 胃火亢盛（趺阳脉浮）→ 消谷善饥
• 脾阴受约（趺阳脉涩）→ 津液输布失常

2. 津液代谢紊乱：

• 津液偏渗膀胱 → 小便频数（日十余次）
• 肠道失润 → 大便干结如栗（羊屎状）

二、脉症对应

三、组方原理

1. 润导结合法：

• 麻仁、杏仁（仁类润燥）
• 芍药（养脾阴，解脾约）
• 大黄、枳实、厚朴（小承气汤底方）

2. 制剂特点：

• 蜜丸缓攻（防峻下伤正）
• 渐加剂量（以知为度）

四、现代应用

1. 适用病症：

• Ⅱ型糖尿病便秘
• 老年性肠燥便秘
• 术后肠蠕动乏力

2. 禁忌人群：

• 孕妇
• 阳虚泄泻
• 肠梗阻患者

五、鉴别诊断

六、临证要点

1. 见效指征：

• 脚心转暖（阳气通达）
• 大便变软（津液恢复）
• 小便次数减少（津液归位）

2. 停药标准：

• 每日1-2次成形软便
• 小便日5-7次
• 趺阳脉转柔和

【经方智慧】此证体现中医"脏腑相关"理论：治便秘不独攻肠，更需调节脾胃气化。麻子仁丸组方展现"润而不腻、下不伤正"的制方精髓，为治疗功能性便秘的经典方案。

📜肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

一、核心病机

1. 寒湿着肾：

• 劳汗当风，衣冷湿久着（外因）
• 脾阳不振，湿浊下注（内因）
• 寒湿痹着腰部带脉（病位）

2. 证候特点：

• 腰以下冷痛（如坐水中）
• 腹重下垂（如带五千钱）
• 小便自利、口不渴（非水肿）

二、鉴别诊断

三、组方原理

甘姜苓术汤（肾着汤）：

• 干姜（君药）4两 → 温脾阳散寒湿
• 茯苓（臣药）4两 → 利下焦水湿
• 白术（佐药）2两 → 健脾燥湿
• 甘草（使药）2两 → 和中缓急

四、现代应用

1. 适用病症：

• 慢性盆腔炎（寒湿型）
• 腰椎间盘突出（寒湿痹阻）
• 前列腺增生（肾着气化不利）
• 妇科带下病（寒湿带下）

2. 加减法：

• 腰冷甚：加附子10g
• 腹重甚：加苍术15g
• 兼瘀血：加益母草30g

五、治疗要点

1. 剂量关键：

• 下焦湿重：茯苓>白术（4:2）
• 中焦湿重：茯苓=白术（等量）
• 上焦湿重：白术>茯苓

2. 见效指征：

• 首剂腰中即温
• 3剂腹重减轻
• 7剂冷痛消失

六、调护禁忌

1. 生活调摄：

• 忌汗出当风
• 忌冷水沐浴
• 宜艾灸关元、命门

2. 饮食禁忌：

• 忌生冷瓜果
• 忌肥甘厚味
• 宜生姜大枣粥

【经方心悟】此证体现"治病求本"思想：虽曰肾着，实治脾阳。临床见"腰冷如坐水、腹重如带钱"两大主症即可投方，不必拘泥于"衣里冷湿"之因。茯苓重用乃取"离照当空，阴霾自散"之意。

📜肾死脉，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。

一、脉象特征

1. 浮取特点（轻触皮肤）：

• 脉体坚硬如石（浮之坚）
• 搏动表浅亢进（毫无柔和之象）
• 位置固定不移（如嵌入皮肉）

2. 沉取特点（重按至骨）：

• 脉形紊乱无序（乱如转丸）
• 节律散乱无章（乍疏乍密）
• 脉势下坠入尺（益下入尺中）

二、形成机理

1. 肾阳暴脱：

• 命门火衰，残阳外越（浮之坚）
• 龙雷之火不归宅（躁动不安）

2. 精气涣散：

• 肾不纳气（脉乱无根）
• 精亏髓枯（脉形变异）

三、鉴别诊断

四、临床意义

1. 预后判断：

• 真脏脉现（《内经》：“肾见戊己死”）
• 多在3-7日内出现阴阳离决

2. 现代对应：

• 尿毒症终末期
• 慢性肾功能衰竭晚期
• 肾上腺皮质功能衰竭

五、危候处理

1. 急救三法：

• 灸法：关元、命门大艾炷灸（不计壮数）
• 刺法：涌泉、太溪透刺（补法留针）
• 药法：四逆加人参汤浓煎频服

2. 禁忌警示：

• 忌用利尿（重伤肾气）
• 忌妄攻下（加速气脱）
• 忌情志波动（恐伤肾）

六、医理探微

1. 《内经》溯源：

• “肾脉来如夺索，如弹石，曰肾死”
• 对应现代医学的"尿毒症性心包摩擦音"

2. 脉象演变：

• 初期：脉来如索（紧硬）
• 中期：脉如弹石（坚硬）
• 终期：乱如转丸（散乱）

【临证要点】此脉多伴"三枯"征象：发枯（毛发焦悴）、齿枯（齿龈萎缩）、甲枯（爪甲脆裂）。见真脏脉当结合形证综合判断，并提前做好医患沟通。

📜问曰：上焦寒，善噫，何谓也？师日：上焦受中焦气，未和不能消谷，故能噫耳。下焦寒，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。

一、病机解析

1. 上焦寒噫

• 根本病机：中焦虚寒（脾阳不振）→ 上焦失温
• 气化路径：中焦气化不利→胃失和降→浊气上逆
• 特征表现：嗳气频作（伴未消化食物气味）

2. 下焦寒遗

• 根本病机：中焦虚寒→下焦失煦
• 气化路径：脾阳不升→肾气不固→膀胱失约
• 特征表现：遗尿失禁（无痛性、夜间加重）

二、鉴别诊断

三、治疗体系

1. 上焦寒噫

• 主方：橘皮竹茹汤（轻剂）
  ▸ 橘皮12g（理气和中）
  ▸ 生姜9g（温胃散饮）
  ▸ 加砂仁6g（增强温中）

• 针灸：
  ▸ 中脘+内关（平补平泻）
  ▸ 足三里（温针灸）

2. 下焦寒遗

• 主方：缩泉丸（温固）
  ▸ 益智仁12g 山药15g 乌药6g
  ▸ 加附子3g（重症）

• 灸法：
  ▸ 关元+肾俞（麦粒灸）
  ▸ 三阴交（隔姜灸）

四、自愈机制

1. 情志致病特点

• 一过性功能失调（非器质病变）
• 常见诱因：
  ▸ 思虑过度（脾郁）
  ▸ 暴怒伤肝（横逆犯胃）
  ▸ 悲忧伤肺（上焦不宣）

2. 调养要点

• 移情易性（疏导情志）
• 饮食温暖（忌生冷）
• 导引呼吸（六字诀"呼"字）

五、转归预后

1. 上焦寒噫

• 良好（多数3-7日自愈）
• 反复发作者需查胃镜

2. 下焦寒遗

• 儿童多随生长自愈
• 老人需防癃闭转归

【临证要领】此证贵在鉴别：若噫气伴心下痞硬（旋覆代赭汤证），或遗溺见口渴多饮（消渴证），则非单纯功能失调，需积极治疗。平常可练习"双手托天理三焦"导引术预防复发。

📜师曰：热在上焦者，因咳为肺：热在中焦者，则为坚：热在下焦者，则尿血，亦令淋不通。大肠有寒者，多骛溏：有热者，便肠垢：小肠有寒者，其人下重便血，有热者必痔。

热在三焦及大小肠的寒热辨证

🔥 热在上焦（肺）

• 症状：因咳导致肺痿（肺萎缩）。
• 病机：肺中津液不足，心脏火盛，上焦阴阳失衡。
• 关联方证：麦门冬汤证（肺痿津枯）。
• 延伸：
  肺为“水箱”，需充足津液制衡心火；热咳久不愈则肺燥津枯，形成肺痿。

🔥 热在中焦（胃）

• 症状：大便坚硬。
• 病机：中焦胃热过盛，脾肝制衡失调。
• 生理基础：
  中焦阴阳平衡时，脾肝包裹胃部，热不过亢；失衡则燥结便秘。

🔥 热在下焦（膀胱、子宫等）

• 症状：尿血、淋证（小便不通）。
• 病机：下焦发炎或津亏，血管破裂或结晶结聚。
• 表现：
  • 热盛则血尿（离经之血）。
  • 津亏或湿热结聚可致膀胱结石、小便癃闭。

❄️ 大肠寒热辨证

大肠有寒

• 症状：鹜溏（稀便如鸟粪）。
• 病机：大肠虚寒，水液吸收障碍，粪便稀溏。
• 生理关联：大肠本应吸水上输于肺，寒则失职。

大肠有热

• 症状：便肠垢（臭秽脓血便）。
• 病机：热毒壅滞，腐浊下注。
• 重症：燥热津枯（承气汤证）。

❄️ 小肠寒热辨证

小肠有寒

• 症状：下重（里急后重）、便血。
• 病机：寒凝气滞，血不归经；或生化失职（如精中带血）。
• 误治风险：易误判为热证而用寒药，反加重出血。

小肠有热

• 症状：痔疮。
• 病机：湿热下注肛门（非大肠热）。
• 诱因：
  • 现代分娩体位（仰卧用力）致肛门脱垂。
  • 久坐（男性常见）致小肠湿热下注。
• 治疗原则：清热祛湿（如赤小豆当归散类方）。

📌 关键总结

1. 三焦热证：上焦主肺痿，中焦主便坚，下焦主淋血。
2. 大肠寒热：寒则鹜溏，热则腐秽；燥结需急下（承气汤）。
3. 小肠寒热：寒则便血下重，热必痔疮；治痔需分湿热。
4. 临床注意：
   • 小肠寒性便血易与热证混淆，需辨痛否及病史。
   • 痔疮病位在小肠，非大肠热下注。

📜问曰：病有积有聚，有谷气，何谓也？师日：积者，脏病也，终不移。聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。谷气者，胁下痛，按之则愈，复发为谷气。

积、聚、谷气辨证总结

1. 积（脏病）

• 定义：肿瘤、癌症等实质性病变，固定不移。
• 特点：
  • 病位在脏（肝、心、脾、肺、肾），属深层病变。
  • 疼痛固定不移，持续存在（如肺癌的胸痛，呼吸、昼夜均痛）。
• 预后：难治，直接发于内脏的癌症（如原发性肺癌）较难治愈。
• 临床鉴别：
  • 转移性癌（如乳癌转肺癌）比原发癌易治。
  • 肿瘤向外生长（如乳癌未侵入肋骨）预后较好；向内发展（乳头凹陷）为凶兆。

2. 聚（腑病）

• 定义：宿食、浊物停滞于消化系统（胃、胆、肠、膀胱等）。
• 特点：
  • 疼痛游走不定（如宿食从小肠移到大肠，痛位变化）。
  • 发作有时，可自行缓解。
• 预后：易治，属功能性或暂时性堵塞。
• 关键辨症：
  • 痛有移动性 → 腑病，预后良好。
  • 痛固定不移 → 警惕脏病（积）。

3. 谷气（饮食停滞）

• 定义：饮食不节导致食物积滞胃中，气机不畅。
• 症状：胁下疼痛，按压可暂缓，但易复发。
• 病因：
  • 暴饮暴食或食入不洁之物。
  • 胃失和降，腐熟无权。
• 预后：易调理，需调整饮食或消导药（如保和丸类）。

📌 核心要点对比

⚠️ 临床注意事项

1. 积病警惕：固定痛、夜间痛、进行性加重需排查肿瘤。
2. 聚病治疗：以通腑消导为主（如承气汤类）。
3. 谷气调养：节制饮食，避免生冷油腻，配合按摩或消食药。
4. 癌症辨证：
   • 原发癌（如直接肺癌）较凶险。
   • 转移癌（如乳癌转肺）相对易治。
   • 肿瘤方向：向外生长为吉，向内浸润为凶。

附注：现代医学的切片检查（如乳癌穿刺）可能加速病情，中医强调整体辨证，避免局部刺激导致恶化。

📜诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中，微出寸口，积在喉中：关上积在脐旁，上关上，积在心下：微下关，积在少腹。尺中，积在气冲，脉出左，积在左：脉出右，积在右：脉两出，积在中央，各以其部处之。

一、积脉的核心特征

1. 脉象特点：

   • 细而附骨：脉形细弱，重按至骨仍能触及，紧贴骨边跳动（区别于浮脉、洪脉）。
   • 不移不散：轻按或移动手指时脉不消失，固定不移。

2. 病理意义：

   • 提示体内有实质性积聚（如肿瘤、癌症）。
   • 与普通炎症脉的区别：炎症多现洪数、浮滑脉，积脉则沉细附骨。

二、积脉的定位诊断

三、临床案例解析

1. 案例1：纵膈腔脂肪瘤误诊肺癌

   • 脉象：双手寸脉均现附骨脉（非单侧）。
   • 辨证：积在中央（纵膈腔），非肺脏。
   • 关键点：
     • 肺癌应单侧寸脉附骨，双寸附骨需考虑纵膈病变。
     • 症状符合“心痛彻背，背痛彻心”（类似胸痹）。

2. 案例2：胃壁增厚误诊肝癌

   • 脉象：右关附骨脉（胃积），左关无异常（肝无积）。
   • 辨证：胃湿壅滞（非肿瘤），治以甘草泻心汤祛湿和胃。
   • 西医误诊原因：影像学阴影可能为痰湿或胃壁水肿。

3. 案例3：肺癌晚期治疗

   • 脉象矛盾：右手洪大（阳浮），左手无脉（阴竭）。
   • 辨证：
     • 阳不入阴→夜热、咳血（阿司匹林加重出血）。
     • 肺寒湿→白痰、下利（甘草干姜汤温肺）。
   • 处方思路：
     • 排痰：桔梗甘草汤（重用桔梗）+ 皂荚（清烟垢）+ 生半夏（祛寒痰）。
     • 温阳：干姜、炙甘草（固守脾肺之阳）。
     • 化瘀：丹皮、桃仁（针对咳血蓄血）。

四、治疗原则与注意事项

1. 积病难治，聚病易调：

   • 积（肿瘤）：需长期攻邪（如活血化瘀、软坚散结）。
   • 聚（宿食/痰湿）：通腑消导（如承气汤类）。

2. 阻绝癌细胞生存环境：

   • 利水：十枣汤、甘遂半夏汤（消除积液）。
   • 饮食控制：糙米、五谷杂粮（减少精制营养供给癌细胞）。

3. 脉象转归提示预后：

   • 附骨脉变粗大、痛减→好转。
   • 脉从细弱转洪数（无附骨）→邪退正复。

五、西医检查的局限性

• 假阳性问题：痰湿、水肿在影像学中易误判为肿瘤（如胃壁增厚≠胃癌）。
• 切片风险：可能加速癌细胞扩散（中医主张“无创伤辨证”）。

附注：张仲景的“诸积大法”为脉诊辨癌提供了核心框架，结合触诊（如压第九椎查肝积）可提高准确性。临床需灵活运用，避免教条化。