堕治法：论腹痛三症

天师曰：堕治者，不能下降，用药以堕之也。如腹中痛，手按痛甚，或胸中伤食，手不可按者，皆宜堕之也。方用白术二钱，枳壳三钱，白芍三钱，甘草一钱，山楂二十粒，麦芽三钱，厚朴一钱，水煎服。（〔批〕速腐汤。）论理，胸中既然伤食，但用麦芽、厚朴、山楂、枳壳消之足矣，何以又加白术与白芍？盖伤食而食不能化，所以结在心胸，以致作痛，若徒消食而不健脾胃之气，则土亏而物难速腐。故必用白术以健其胃口之气，以生其脾内之阴，则土气有余，何难消食。然而心胸饱闷，则肝经乘我之困，来侵脾胃之土，又加白芍以平肝木，则木弱而脾胃之土自安，自可顺还以化糟粕矣。此堕治之妙法也。至于邪气挟食，存于大肠，大肠之内火气炎蒸，夹食作祟，故痛而不可手按。是食已离脾胃，可攻之直下。方用大黄三钱，芒硝一钱，厚朴一钱，柴胡一钱，黄芩一钱，甘草一钱治之。此即大承气汤也。此方之妙，全在用大黄、芒硝二味。盖大黄性凉而散，又善走而不守；芒硝性更紧于大黄，但其味实热，佐之黄芩，则相济有功；尤妙仍用柴胡，以舒其肝经之邪气；又佐以厚朴之祛荡；若邪甚者，或再加枳实，尤易成功。此堕之又一法也。

张公曰：不可思议之论，予何言耶。必欲予言，又有一症相商。有人成痞块之症，一时发作，而腹痛亦不可手按者，亦可用下堕之法，盖乘其邪动而堕之也。方用枳实一两，白术二两，马粪炒焦五钱，酒煎服。盖马粪最能安痛，又不伤气，且又能逐邪而化物，药箱中最宜先备而不用也，盖仓猝间不可即得。此物愈久愈妙。不必多用至五钱，即一二钱用之，无不奇妙，今况用之五钱乎；况又与枳实同用，则积块自消。然而徒消其积，未免恐伤脾阴，又佐以白术二两，大健其脾气，则马粪与枳实，可以施其祛荡之功。此又堕治之妙法也。

华君曰：亦未传。

雷公曰：我尚有堕治之方。如人腹痛手不可按，方用枳实一钱，大黄二钱，生甘草一钱，白芍五钱，乳香末一钱，水煎服。此方之妙，用攻于和解之中，不十分攻邪，而邪自退舍。此堕治之最善者也。（〔批〕天师云：此方妙极，可师之。）

一、堕治法总纲

• 定义：邪气壅滞，不能下降，用药以堕之、下之。
• 辨证关键：腹痛而手按痛甚或手不可按，属实证、闭证，可攻可下。

二、伤食胸膈（食未离胃）

• 证候：

  • 胸中伤食，胀满作痛，手不可按。

• 病机：

  • 饮食停滞胃脘，不能运化下行。土虚木乘，肝气侵脾。

• 治则：

  • 不可纯用消导，当健脾胃以助运化，平肝木以安中土，消补兼施。

• 天师主方（速腐汤）：

  • 组成：白术二钱，枳壳三钱，白芍三钱，甘草一钱，山楂二十粒，麦芽三钱，厚朴一钱。水煎服。
  • 方解：
    • 山楂、麦芽、枳壳、厚朴——消食导滞，行气宽中。
    • 白术——健胃气、生脾阴，使土气有余，助食速腐。若徒消不补，土亏食难化。
    • 白芍——平肝木，肝平则不来克土，脾胃自安。
    • 甘草——和中调药。
  • 精义：此方寓补于消，脾胃健运则食自下行，不专攻下而收堕治之功。

三、邪食结肠（食已离胃入大肠）

• 证候：

  • 腹痛不可手按，邪气挟食结于大肠，火气炎蒸。

• 病机：

  • 食积已离脾胃，下入大肠，与邪热搏结，腑气不通。

• 治则：

  • 可攻之直下，用承气汤法。

• 天师主方（大承气汤加减）：

  • 组成：大黄三钱，芒硝一钱，厚朴一钱，柴胡一钱，黄芩一钱，甘草一钱。水煎服。
  • 加减：邪甚者，加枳实。
  • 方解：
    • 大黄、芒硝——泻热通腑，软坚攻积。大黄性凉而散，走而不守；芒硝咸寒软坚。
    • 黄芩——清大肠邪热，与硝、黄相济。
    • 柴胡——疏肝经邪气，肝气舒则腑气易通。
    • 厚朴——行气导滞，助硝、黄荡涤。
    • 甘草——和中护胃，缓硝、黄峻烈之性。

四、痞块腹痛（张公补）

• 证候：

  • 素有痞块，一时发作，腹痛不可手按。

• 治则：

  • 乘其邪动而堕之。攻积消块，兼健脾气。

• 张公主方：

  • 组成：枳实一两，白术二两，马粪（炒焦）五钱。酒煎服。
  • 方解：
    • 枳实一两——破气消积，力峻而专。
    • 马粪（炒焦）五钱——古方名“马通”，善安痛、逐邪化物，愈久愈妙，不伤正气。
    • 白术二两——大健脾气，防枳实、马粪攻伐伤脾。
  • 备注：马粪仓猝难得，宜常备于药箱。用一二钱即效，此用五钱与枳实相配，消积尤速。

五、攻和兼施（雷公补）

• 证候：

  • 腹痛手不可按，邪结而正气略虚，不耐峻攻者。

• 治则：

  • 用攻于和解之中，不十分攻邪而邪自退。

• 雷公主方：

  • 组成：枳实一钱，大黄二钱，生甘草一钱，白芍五钱，乳香末一钱。水煎服。
  • 方解：
    • 大黄、枳实——通腑攻积，用量较轻。
    • 白芍五钱——重用缓急止痛，和营敛阴，制攻伐之烈。
    • 乳香末——活血定痛，消肿生肌。
    • 甘草——和中护胃。
  • 精义：攻补兼施，以和为主，邪退而正不伤。天师赞曰“妙极，可师之”。

六、总结对比

• “堕治法”体现了《内经》“其下者引而竭之，中满者泻之于内”的治则。天师详辨食积在胃与在大肠之异，在胃则消补并行，在肠则承气攻下；张公以马粪配合枳、术消痞块，出奇制胜；雷公重用白芍缓攻止痛，刚柔相济。诸法皆示人：堕下之治，须明病位、察虚实，攻邪不忘扶正，方为万全。